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Formularios

Reclamos

Formulario de reclamo dental (Archivo PDF)
Formulario de reclamo médico (Archivo PDF)
Formulario de reclamo para medicamentos recetados para los planes médicos mayores (Archivo PDF) - planes con beneficios de farmacia administrados bajo un plan médico
Formulario de reclamo para medicamentos recetados para los Med Impact Plans (Archivo PDF) - planes con beneficios de medicamentos recetados vendidos al por menor

Inscripción individual o Cambios

Inscripción médica y dental (en línea)
Inscripción médica y dental (Archivo PDF)

Inscripción en grupo o Cambios (a través del empleador)

Inscripción médica y dental (Archivo PDF)
Inscripción médica y dental combinada - (opción de inscripción independiente) (Archivo PDF)
Inscripción médica solamente (Archivo PDF)
Inscripción dental solamente (Archivo PDF)
Afidávit de pareja doméstica (Archivo PDF) para los planes calificados

Formularios de HIPAA o de Privacidad

Autorización para que ODS use o divulgue información sobre un miembro (Archivo PDF)  - Instrucciones
Autorización para que un proveedor u hospital use o divulgue información a ODS (Archivo PDF) - Instrucciones

Otros formularios

Información sobre la coordinación de beneficios (Archivo PDF)
Formulario de quejas y apelaciones (Archivo PDF)